catatanperawat.tk

Diagnosa dan Tindakan keperawatan

a. Kerusakan pertukaran gas b.d kongesti paru sekunder perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil.

Tujuan : Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat, PH darah normal, PO2 80-100 mmHg, PCO2 35-45 mm Hg, HCO3 –3 – 1,2

Intervensi

1. Kaji kerja pernafasan ( frekwensi, irama , bunyi dan dalamnya )

2. Berikan tambahan O2 6 lt/mnt

2. Pantau saturasi (oksimetri) PH, BE, HCO3 (dengan BGA)

3. Koreksi kesimbangan asam basa

4. Beri posisi yang memudahkan klien meningkatkan ekpansi paru.(semi fowler)

5. Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam

6. Lakukan balance cairan

7. Batasi intake cairan

8. Eavluasi kongesti paru lewat radiografi

9. Kolaborasi :

- RL 500 cc/24 jam

- Digoxin 1-0-0

- Furosemid 2-1-0

b. Penurunan curah jantung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena.

Tujuan perawatan : Stabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan kriteria : (TD > 90 /60 ), Frekwensi jantung normal

Intervensi

1. Pertahankan pasien untuk tirah baring

2. Ukur parameter hemodinamik

2. Pantau EKG terutama frekwensi dan irama.

3. Pantau bunyi jantung S-3 dan S-4

4. Periksa BGA dan saO2

5. Pertahankan akses IV

6. Batasi Natrium dan air

7. Kolaborasi :

- ISDN 3 X1 tab

- Spironolacton 50 –0-0

c. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.

Tujuan: Kulit hangat dan kering klien memperlihatkan perbaikan status mental

Intervensi

1. Kaji status mental klien secara teratur

2. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur.

3. Kaji kualitas peristaltik k/p pasang sonde

4. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas

5. Ukur tanda vital, periksa lab : Hb, Ht, BUN, Sc, BGA sesuai pesanan.

d. Kelebihan volume cairan b.d kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

Tujuan : haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( > 30 ml /jam ), tanda-tanda odem paru atau ascites tidak ada

Intervensi

1. Kaji tekanan darah

2. Kaji distensi vena jugularis

3. Timbang BB

4. Beri posisi yang membantu drainage ektremitas, lakukan latihan gerak fasif,

5. Evaluasi kadar Na. Klien, Hb dan Ht.

e. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplay dan demand oksigen.

Tujuan : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.

Intervensi

1. Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.

2. Tingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien

3. Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis

4. Evaluasi tanda vital saat kemajuan akitivitas terjadi

5. Berikan waktu istirahat diatara waktu aktivitas

6. Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan

7. Selama aktivitas kaji EKG, dispnoe, sianosis, kerja nafas dan frekwensi nafas serta keluhan subyektif.

8. Berikan diet sesuai peasanan (pembatasan air dan Na ).

f. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi b.d nafsu makan menurun dan intake kurang.

Tujuan : Setelah di rawat selama 3 hari klien mau makan, porsi makanan yang disediakan habis.

Intervensi

- Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini.

- Anjurkan agar klien makan –makanan yang disediakan di RS.

- Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diit TKTPRG

g. Cemas b.d hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.

Tujuan : Setelah di rawat kecemasan berkurang

Kriteria : Tidur 6-8 jam/hari, gelisah hilang, klien kooperatif dengan petugas dan tindakan yang diprogramkan.

Intervensi

- Lakukan pendekatan dan komunikasi.

- Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab serta penanganan yang akan dilakukan.

- Tanyakan keluhan dan masalah psikologis yang dirasakan klien saat ini.

- Kolaborasi

- Activan 2 X 1

h. Penurunan cardiak output (curah jantung) berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan :

Ü Peningkatan frekwensi jantung (takikardia),disritmia : perubahan gambaran pola EKG

Ü Perubahan tekanan darah (TD) (hipotensi/hipertensi)

Ü Bunyi jantung ekstra (S3, S4)

Ü Penurunan haluaran urine

Ü Nadi ferifer tidak teraba

Ü Kulit dingin (kusam : diaforesis

Ü Ortopnea, krakles, JVD,Pembesaran hepar,edema

Ü Nyeri dada

Tujuan : menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung (mis parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urine adekuat).

Dengan kriteria hasil :

Ü Pasien akan melaporkan penurunan efisode dispnea, angina

Ü Dan berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung.

1. Periksa keadaan klien dengan mengauskultasi nadai, apikal : kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasi disritmia, bila terssedia telemetri)

2. Catat bunyi jantung

3. Palpasi nadi perifer

4. Pantau adanya haluaran urine, catat haluaran dankepekatan/kosentrasi urine.

5. Kaji perubahan pada sensorik, contoh letargi, cemas dan depresi.

6. Berikan istirahat semi rekumben pad a tempat tidur atau kursi, kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi.

7. Berikan istirahar psikologi dengan lingkungan dengan tenang : menjelaskan manajemen medik/keperawatan : membantu pasien menghindari dri stress, mendengar /berespon terhadap ekspresi perasaan takut.

8. batasi aktivitas seperti BAB dan BAK disamping tepat tidur menghindari respon valsava : mengejan, defekasi, menahan naas selama perubahan posisi.

9. berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai dengan indikasi. :

10. berikan obat sesuai dngan indikasi :

• diuretik, contoh furosemid (lasix): asam etakrinik (edecrin);bumetamid (bumex);sprironolakton (aldakton)
• vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril) : arteriodilator, contoh hidralazin (apresoline);kombnasi obat prazosin (minippres);’
• digoxin(lanoxin)
• captopril (capoten);lisinopril (prinivil);enapril (vasotec) :
• morfin sulfat
• tranqulilizer/sedatif
• antikoagulan, contoh heparin dosis rendah warfarin(coumadin)
• pemberian cairan IV, pembatasan julah total sesuai dengn indikasi hindari cairan garam.
• pantau seri EKG dan perubahan foto dada.

 

Kembali membaca Asuhan Keperawatan Decompensasi Cordis (1)